应豪医生的科普号

什么是宫颈机能不全？ 典型表现为妊娠中晚期（≥孕14周）无痛性、进行性宫颈管扩张，最终导致流产或早产。 患者：我可能是宫颈机能不全，现在怀孕了，应该怎们办呢？ 小编：一妇婴的早产团队可以帮你进行宫颈环扎。（具体可至早产流产筛查门诊咨询） 患者：我是不是只能躺着不能正常活动呢？ 小编：别担心，小编给你支支招。（划重点了）每天至少半小时的休闲运动（比如散步，孕妇瑜伽）是必要的，适当进行休闲活动可以预防早产，并且减少子代代谢性疾病的发生。如果有家人最好是老公陪伴的活动，益处会更多。活动避开拥挤的地方，公园河边等是上佳选择。 患者：什么活动不利于保胎？ 小编：对于宫颈机能不全可能患者 1.长久的站立不利于保胎，每天持续站立≥6h会增加早产风险。2.长时间的举重活动也会增加早产风险。

保胎战役中的跌宕起伏?追求生命的过程中，有人唾手可得，有人求而不得，有人得而复失。在这条漫长又不那么漫长的单行道上，有这么一群人，得知孕育的开始既是盼望的开始又是焦虑不安漫漫长夜的开始，这个群体就是宫颈机能不全的孕妇群体，她们脆弱又坚强，看到些许的希望都可以支撑她们坚定的走下去。她们曾经过得知生命的萌芽在体内孕育的愉悦，但命运却给她们巨大的考验。不知什么原因，到了孕中期没有什么症状突然之间就出现了孕中期的流产及早产，愉悦没有持续多久就被这悲伤的结局打败，更遑论有部分准妈妈受到了一而再再而三的打击，让这些准妈妈们在心痛之余却又手足无措。 从1999年起我就开始关注宫颈机能不全这个无助的群体，给很多孕妇带来了希望和健康的宝宝。但是当王女士出现在我面前时，我依然觉得有些棘手。王女士曾经有十次孕中期的流产史，并且曾经在其他医院也做过宫颈环扎手术，但是都失败了。经过对王女士前几次流产病史全面和仔细的评估，考虑宫颈机能不全诊断明确，治疗方案还是在孕早期进行择期的宫颈环扎手术。王女士对于宫颈环扎术的效果是有疑虑的，因为在2010年，因多次流产史而多方求助的王女士已经在当地医院进行过宫颈环扎术，但遗憾的是在环扎术后20天就出现胎膜早破，宝宝依然流产了。我和王女士充分沟通了手术的风险，用我的细致和专业打动了王女士，于是在孕14周时我为其进行了第一次宫颈环扎术，手术很顺利，但所有人的心情都不轻松，因为大家都知道这只是这场保胎战役的开始。之后面对的是随时可能发生的宫颈进行性缩短，感染，胎膜早破……之前那几次流产的阴影不断的萦绕在王女士心中。 孕22周时所有人担心的事情果然发生了，孕21周时宫颈长度还有23mm，但一周后宫颈长度仅为5mm，而且在宫颈外口已经可见羊膜囊了，这个时候的孕周才22周，也是王女士心目中最黑暗的孕周。不能放弃，现在还有希望，我当机立断，在完善各项检查后，根据王女士的情况建议行二次紧急宫颈环扎，虽然紧急宫颈环扎风险相当的大，但是却可以让这濒临熄灭的希望之火继续下去的唯一方法。王女士对我的信任让这次的手术也进行的非常顺利，为了取得比较好的效果，我在原本环扎线基础上再次缝扎两道缝线。 手术只是保胎战役的一环，虽然王女士顺利度过大排畸，但是却没有通过糖耐量，她成为了妊娠期糖尿病的孕妈妈，因为被既往的流产阴影笼罩，所以和其他宫颈机能不全的妈妈一样王女士也是以卧床为主，正常日常活动较少，这给控制血糖带来了相当大的困难，而血糖控制不佳会带来一系列的不良反应，王女士自身容易出现生殖道的感染，而且宝宝也容易出现流产早产的风险。果不其然，王女士的阴道分泌物培养反复阳性，宝宝也较正常偏大。我和我的团队为王女士精心制定了饮食及运动的方案，让王女士即使卧床时间较长，依然可以通过其他运动消耗热量从而降低血糖，但是光凭饮食控制和运动疗法王女士的血糖依然超出控制目标，但王女士却对使用胰岛素充满了顾虑，我耐心和她沟通了使用胰岛素的利弊，打消了王女士的顾虑给其应用了胰岛素，将血糖控制在正常范围，同时应用抗生素来治疗阴道分泌物感染。 随着孕周慢慢的增大，笑容慢慢的浮上王女士的脸庞。眼看着这次战役的胜利就在眼前，孕31周的时候又一次突如其来的变化让大家稍微轻松一点的心又吊起来了——王女士胎膜早破了。拆除宫颈环扎线之后，进行了保胎促胎肺成熟治疗，同时密切关注王女士的体温、血常规情况、羊水性状，胎儿宫内情况，并和新生儿科联系，详细告知各个孕周新生儿可能出现的风险，让王女士对可能出现的情况做到心中有底。终于在大家的努力下，王女士到孕33周出现规律宫缩顺利分娩一个女宝宝，王女士产后恢复很快，宝宝在新生儿科医生的精心照料下现在也回到了妈妈身边。 这场战役在妈妈的坚持和医生的守护下取得了胜利，为这漫长的跌宕起伏的孕期划上了完美的句号，宝宝嘹亮的哭声驱散了前面10次流产的乌云，也给新妈妈和我带来了发自内心灿烂的笑容！

什么情况需要宫颈环扎？宫颈LEEP或锥切手术后需不需要宫颈环扎？宫颈内口开了要不要紧？宫腔镜手术时宫颈松要不要宫颈环扎？MacDonald和Shirodkar宫颈环扎哪个好？孕前还是孕期宫颈环扎？等等。经过这么多年的工作积累，我们的团队收集这类案例已经超过1800多例，但超过一半的孕妇并不需要干预（是指宫颈环扎手术、放置宫颈托或特种孕激素），我所做的仅仅是定期监测宫颈。以下就是目前关于是否需要孕期干预的观点：有明确证据支撑需要干预的情况------关键是如何采集准确、全面的病史：一、典型的宫颈机能不全（这种类型是真正的宫颈机能不全）：是指出现“无痛的宫颈扩张--painlessdilation”性的孕中期流产或早产，哪怕只有一次都需要干预。择期进行宫颈环扎的证据比较充分。二、2次及以上孕中期流产或3次及以上极早产，择期进行宫颈环扎的证据比较充分。三、1次孕中期流产或1-2次极早产，可以单单随访宫颈长度或使用特殊孕激素+随访宫颈长度，如果宫颈长度小于25mm可进行宫颈环扎。另外有研究表明部分这类人群可以考虑用宫颈托。四、由于一些原因进行阴道检查而发现宫颈扩张，可进行紧急紧急宫颈环扎（除外临产或难免流产、以及感染等因素）。五、双胎存在危险因素（如孕中期流产史、早产史、宫颈短等），可以考虑宫颈托。六、没有孕中期流产或早产史，产检超声检查发现宫颈≤20mm可以使用特殊孕激素。证据强度不够或没有证据一、没有孕中期流产或早产史，在产检超声检查发现宫颈≤25mm并不是宫颈环扎的指证（有部分证据表明宫颈托可能有效）。二、目前双胎热身进行宫颈环扎的证据还不充分。三、宫颈手术（如LEEP或锥切手术），并非都会增加下次妊娠流产或早产的风险，需要结合“切除的大小或体积”进行判断，宫颈托或特殊方式宫颈环扎可能是一种选择，但证据均不充分。四、关于宫颈内口扩张的问题------这也是目前过度治疗最主要的原因：单单根据宫颈内口扩张来判断是否需要干预缺乏证据，需要结合危险因素和变化趋势进行判断。

欢天喜地怀孕后，小红到医院就诊，医生评估完病史后，告知很可能是宫颈机能不全，小红和丈夫大眼瞪小眼： Q:宫颈机能不全是什么？ 宫颈机能不全是引起复发性流产和早产的主要因素之一，主要由于宫颈的先天性发育异常或后天损伤性的功能缺陷所致，临床特点为中孕期无痛性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出和/或胎膜破裂，最终导致晚流产和早产。 众所周知，子宫承担着妊娠的作用，而子宫又包括：宫体、宫底和宫颈。 通常，我们在谈及怀孕的时候浮现的是宫体的模样，在谈论宫颈癌、宫颈炎等宫颈疾病的时候，才会想起宫颈的模样。 偏偏，部分流产的原因就和这小小的宫颈有着密切的联系。 用简单地话来概括，子宫就像一个福袋，而宫颈就像福袋的口子，口子松了，就兜不住了。 Q:小红说，那我下次从知道怀孕就开始躺着行不？ 不行不行！ 的确，在很多人宫颈机能不全病人的认知里：我宫颈松啊，那我不能站着，得坐着、得躺着！ 于是在一些宫颈相关流产早产筛查门诊，如上海市第一妇婴保健院里，往往会看到一排排坐在轮椅里或卧躺在候诊椅上的“小肚皮”孕妇。怀孕的艰辛、对宫颈的担忧使得她们不知所措，只能期望“一路躺赢”。但是“躺”真的能解决问题吗？斩草还要除根，治病当然也希望能治本更好。所以临床上有针对宫颈机能不全是有相对应的措施的，如宫颈环扎。 Q:这下子，小红的丈夫好奇了：医生，那我媳妇儿可以做这个宫颈环扎术吗？ 这个问题问得好。 宫颈环扎还真不是人人可以，时时可以做的。 如果既往有无痛性的孕中期流产史，除外胎盘早剥或临产，孕12周后可行预防性环扎，此乃“上上时”。 如既往有34周前早产或孕中期流产史（非无痛性），孕12周起需定期随访超声，发现进行性宫颈缩短必要时可行环扎，此乃“上时”。 若既往无高危病史或未随访，窥器检查发现或常规超声发现宫口扩张，排除感染，临产及胎盘早剥时，就需要使出杀手锏——紧急环扎术，变“下时”为“上时”。 孕期宫颈环扎术不早于12周，因为早孕期妊娠尚未稳定，也不晚于28周。 Q:那医生，既然这么复杂，为什么不都在“上上时”环扎呢？ No，No，No，宫颈环扎手术是一项有创操作，给不符合指征的孕妈妈们做手术不但不改善妊娠结局，过度干预反而可能增加感染及流产的风险。 因此，环扎有风险，选择需谨慎，盲目跟风环扎不可取。 Q：那请问医生，现在有哪些环扎方式？我比较适合哪一种？ 目前宫颈环扎的标准术式包括McDonald和Shirodkar经阴道手术，前者就是俗称的低位环扎，后者自然就是高位环扎。 很多人一听名字，就会本能的瞧不起McDonald手术。其实它是有其优势的，与Shirodkar手术相比，效果孰优尚无定论，但操作时无需上推膀胱和直肠，损伤较小，并发症少。 我们提倡选择适合的环扎方式，不盲目一刀切追求低位或者高位，而且预防性或紧急性环扎术后的宫颈长度也都是不同的。 有些孕妈妈在交流经验时，往往会因数字差异而患得患失，但其实这是没有必要的。 毕竟两大术式各自追随的国内外学者争执了数十年都依然无法将其分出伯仲。 Q:做这个手术还有什么需要注意的事情吗？ 有，而且不少。环扎术后的患者孕期面临重重考验，如感染风险的评估、保胎药物的选择、长期卧床带来的诸多并发症的处理等。这每一个细节都将影响保胎的成败。

一、就诊地点及交通： 1)地址：上海市第一妇婴保健院东院（高科西路2699号）门诊楼一楼C区 2)周围交通： 地铁：7号线芳华路站3号口向前直行可至 医院沪南路侧门 自驾：高科西路2699号（近沪南路） 二、东院宫颈机能不全专家及专题门诊时间： 周一上午 流产及早产筛查门诊 （一级门诊 ） 周二上午 宫颈机能不全专病门诊 （二级门诊） 周三全天 应豪主任特需门诊 包怡榕主任特需门诊 周四上午 流产及早产筛查门诊 （一级门诊） 周五上午 流产及早产筛查门诊 （一级门诊） 一级门诊预约方式： 网络（好大夫等）、现场挂号、诊间预约 二级门诊预约方式： 仅诊间预约，不可网络或现场挂号 注意： 1、初次就诊应先至一级门诊评估，需加号的患者请周一或周五上午8：00至门诊一楼C区3号诊室找团队医生写加号单； 2、加号前请通过好大夫平台——宫颈相关流产、早产应豪专家团队（24h内回复）咨询初步评估同意后方可； 三、初次就诊患者需携带资料 1) 孕期产检资料； 2) 既往病史资料： 包括既往生育史（如有分娩史请准备分娩记录）、手术史（宫腔镜、刮宫、宫颈手术等） 3) 若外院产检、有外院住院治疗史的患者，需携带出院小结及以下详细资料: 1.保胎药物使用情况 2.是否行手术干预（环扎等） 3.是否促胎肺成熟及疗程 4.抗生素使用情况及疗程 5.外院阴道检查情况 6.辅助检查情况：血报告、阴道分泌物 检查报告、超声报告等 备注：以上所有病史及辅助检查结果请转诊前准备好携带原件或复印件；若无法提供病史资料就诊前请回忆相关细节；

第一妇婴保健院宫颈机能不全团队以开展治疗宫颈机能不全为特色，在应豪主任带领下针对宫颈机能不全的患者进行全方位的管理，其中包括：充分的个体化评估、规范的门诊病房处理，孕前-孕期不同术式和完善的围手术期监测，取得手术成功率高、并发症发生率极低的优异成绩。 一、宫颈相关早产门诊—病房规范化管理体系 宫颈相关早产门诊依托于医院官网及母体医学组微官网的科普宣传、院内相关科室如生殖中心、宫颈门诊、计划生育等的转诊、还有产科其他组间转诊，及慕名而来的众多外院和外地患者，每次门诊号都供不应求。因以上转诊体系，宫颈门诊收治的宫颈机能不全患者数高于全国平均水平。去年年就诊量近1500人次。门诊由经验丰富且经过规范化培训的医生进行开诊，并有规范化的流程进行门诊管理，从初诊进行详细病史询问，评估宫颈机能不全的诊断依据是否充分，并与病人沟通各自利弊后，从而采取不同的处理方案，到复诊定期检查宫颈长度及阴道分泌物情况，从而及时发现病情变化，及时进行干预，从而达到增加相应干预手术的成功率，降低母儿并发症发生率。 二、完整的术前评估－围术期管理－术后随访体系 宫颈机能不全的诊断需要病史、超声检查和体格检查综合评估，因为流产和早产原因比较复杂，要从中筛选出明确宫颈机能不全的病人，需要有经验的医生根据比较复杂的病史、辅助检查和体格检查结果来判断，因为宫颈环扎是一种有创的手术干预，有相应的麻醉手术风险，并且手术之后依然有众多的因素会影响手术结局及母儿结局，所以术前的充分评估是非常重要的环节。 围术期的管理包括患者一般情况评估、感染指标的评估、宫颈情况的评估、术中术后保胎及抗感染药物使用等。 术后定期检查宫颈长度、阴道分泌物情况、血常规等情况。对有妊娠合并症或者并发症的患者同时进行相应干预，以尽量保证母儿安全。通过以上完善的体系，宫颈环扎手术成功率达到95％以上。 三、开展难度系数高的宫颈环扎手术 1、开展孕前宫颈环扎。对于孕期宫颈环扎失败史的病人来说，孕前宫颈环扎是一种选择， 虽然孕前宫颈环扎可以环扎的位置较高，但是损伤相应较大，手术难度较高，但和患者充分沟通后取得了她们的信任，一妇婴东院宫颈机能不全团队能熟练开展孕前环扎。 2、孕期希氏环扎。近年来宫颈很短的患者越来越多，一妇婴宫颈机能不全团队严格掌握手术指征开展希氏环扎法，取得了良好的效果。 3、紧急宫颈环扎比例增加。在宫颈环扎术中紧急宫颈环扎难度系数较高，因为都是羊膜囊突出、宫颈基本展平，手术风险高，但是依托于成熟的手术技术，紧急宫颈环扎比例增加，手术成功率也增加。在成功分娩活产儿的孕妇中，有宫口扩张5+cm外院转入的患者、有经历了13次孕中期流产，经过宫颈环扎-孕激素治疗-促胎肺成熟等一系列有效干预，终于终结了反复流产的噩梦的患者。 对有既往宫颈机能不全病史的孕妇可以早干预，没有既往病史但有高危因素的可以严密观察，对此次妊娠意外发现宫颈机能不全的孕妇可以及时处理。第一妇婴保健院的宫颈机能不全团队犹如定海神针，始终为改善妊娠结局保驾护航。

直播时间：2021年05月08日19:00主讲人：应豪主任医师上海市第一妇婴保健院产科

怀孕的准妈妈们估计都听过在家躺着少活动有利保胎，尤其有先兆流产、习惯性流产史、宫颈机能不全、前置胎盘等高危因素的孕妇恨不得天天躺在床上不上班也不外出，一躺甚至数周及数月。那么，卧床休息真的这么神，可以治疗各种类型的流产同时也没有副作用吗? 最近的研究显示：卧床休息保胎远远弊大于利！美国母胎医学研究联盟针对较646名宫颈较短的孕妇（

在临床工作中，经常碰到一些孕妇在怀孕后出现了阴道出血，就医时医生一般会建议注意“休息”。很多孕妇以为“休息”就需要“卧床休息”，甚至完全不下床躺着保胎，吃喝拉撒全在床上，这样卧床休息真的适合保胎吗？今天我们就来说说保胎与卧床休息。 在2014年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《早产的临床诊断与治疗指南》中明确指出：尚无证据支持“卧床休息”是早产的有效预防方法。不常规推荐卧床休息、补液或镇静预防或治疗早产临产。所以，多休息不等于要卧床休息！ 此外，潜在的危害，包括静脉血栓栓塞，骨骼脱钙，体能降低和失业带来的负面影响不应该被低估。静脉血栓栓塞：妊娠本身就是血栓栓塞的危险因素，孕期血液处于高凝状态，卧床休息四肢活动明显减少，血流减缓，更易形成血栓，严重的肺栓塞甚至危及生命。骨骼脱钙，体能低下：长期卧床增加骨骼脱钙的情况，肌肉废用性萎缩，下肢无力，产后行走困难。负面情绪：患者长期在家保胎，失业等感到心理压力大，容易产程焦虑、抑郁的不良情绪，反而不利于保胎。 因此，我们说的不建议的“卧床保胎”，其实是指长期的、严格的卧床，躺在床上不做任何活动的卧床。当遇到身体不适，如阴道活动性出血、阴道流液、腹痛腹胀等首先需要及时就医，仔细查找出真正的原因，在医生指导下科学保胎，适当休息，而不能盲目的终止一切活动长期卧床。在保胎期间，保持一个轻松愉快的心情，即使卧床休息，也可以进行上肢和下肢的活动，休息期间减少消遣性活动及减少每日工作时间，尤其熬夜或负重活动等。适度活动不仅有利于孕期身心的健康，对胎儿的生长发育也是有一定好处的。 最后，希望每位孕妈在怀孕过程中保持身心轻松愉悦，合理饮食，适当运动，切勿盲目保胎，健康顺利地度过孕期。

宫颈在妊娠期起承托增大的子宫体形成的张力来保证胎儿在宫腔内孕育至足月的作用。在医学漫长的发展历史中，医生们发现一些最终胎儿流产或早产的病例中，孕妇往往没有明显的腹痛，而是表现为无痛性宫颈扩张和羊膜囊膨出之后胎儿娩出。慢慢的“宫颈机能不全”这个疾病被越来越多的产科医生重视：它被认为是中晚期流产和早产的重要原因，其特点是无痛性宫颈扩张,通常不伴有子宫收缩和出血。有人认为“宫颈机能不全是伴随着人类站立行走而出现的古老疾病”，从发现这个疾病开始我们便不断探索着它的发病高危因素，目前已知的有：宫颈发育不良、子宫颈过短、妊娠中期引产或宫颈病变的治疗手术引起宫颈损伤等都有可能导致孕期的宫颈机能不全。 而在有相关文献及纪录可考证的发展史中，产科医生在长达半个多世纪的时间里，都在不断的探索及改良现有的手术技巧，尝试着用更好的，更贴合患者实际的手术方法来改善宫颈机能不全，这些手术技巧就是我们今天所熟知的“宫颈环扎术”。 60多年来，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法。治疗目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸和宫颈口扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力。 传统的经阴道宫颈环扎术是 1955 年由 Shirodkar首先提出的，应用于临床并且取得了一定的治疗效果 。1957年由 McDonald改良、简化了手术步骤，手术通常在妊娠 12－16周进行，简单来说就是经阴道缝合宫颈内口并扎紧。 一般为 Shirodkar 手术方法缝扎宫颈的位置较高，缝扎后能保证有效的宫颈长度，但术中易出血及损伤膀胱和直肠。且缝扎线结需埋藏于阴道粘膜下, 拆除缝线也较困难。 McDonald 手术方法简单易行，尤其适用于宫颈已扩张、羊膜囊明显膨出时的营救性宫颈环扎术，但缝扎宫颈的确切位置往往不易掌握。 在 2014年美国妇产科医师协会(ACOG)的实践公告中指出 Shirodkar 宫颈环扎术和改良的 McDonald 方法是目前使用的标准经阴道宫颈环扎术，并未发现上述两种宫颈环扎手术哪一种更具有明显的优势性。 目前孕期经阴道的宫颈环扎术仍然是临床中较为主流的、治疗效果较为明确的治疗宫颈机能不全的手术方式。 1965年, Benson 等首次报道了经腹宫颈环扎术(TCIC)，TCIC 的环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方，能确保环扎带位于子宫颈内口水平。通常适用于已被诊断为宫颈机能不全但是由于解剖结构的异常(如宫颈过短、宫颈部分或全部切除术后等)，不能行经阴道环扎术的患者；或者是为了防止经阴道宫颈环扎术失败而导致晚期流产或早产的患者。也有学者建议只要有经阴道宫颈环扎失败病史者都应该行经腹环扎术,以期待改善妊娠结局。 然而开腹行宫颈环扎术由于手术创伤大，并发症多，术后恢复慢；且患者需行两次开腹手术，往往不宜被患者接受。近年腹腔镜技术迅速发展,腹腔镜外科技术越来越多地替代了传统的妇科开腹手术。 1998年美国 Scibetta 等首次报道了腹腔镜宫颈环扎术(LTCC)在宫颈环扎治疗宫颈机能不全的问题上，国内外的许多学者报道了他们在宫颈机能不全治疗中的经验，目前尚无哪一种手术有更明显的优势定论，主要还是结合病例的实际情况及医生的判断、当地医疗的水平而共同决定对于不同病人来说最适合的手术治疗方案。 而关于环扎所用的缝线：最早的时候，医生们运用的缝线为很粗的丝线甚至人体筋膜，在过去相当长的时间里，术中一直使用单股或者双股的10号丝线缝合，直到最近几年强生公司生产的慕斯林环扎带材运用于临床，它可以同时满足经阴道与腹腔镜下两种术式的要求。 值得提出的是：目前，不论是孕期经阴道的宫颈环扎还是孕前经腹或经腹腔镜环扎在我国都有了大量有效的临床实践，而环扎手术的成功及最后的足月分娩并非单纯做好一次手术那么简单。它与把握合理的手术指征、选择适宜手术时机、加强术后护理以及对术后感染等并发症的及时掌控息息相关，需要产科医生整个团队与患者及家属的密切配合，相互信任。最终才能改善妊娠结局,使患者获得最大益处。